UN INNOVATIVO APPROCCIO TERAPEUTICO BASATO SULLA CLICK CHEMISTRY APRE LE PORTE A FUTURE APPLICAZIONI PER ALCUNE PATOLOGIE SU BASE GENETICA.

Nonostante il nostro genoma contenga un numero ancora imprecisato di geni (all’incirca “solo” 25.000), il nostro organismo è composto da una numerosa varietà di tipologie cellulari diverse, ciascuna in grado di soddisfare le più disparate funzionalità corporee. Sappiamo poi che le diversità di forma e funzione tra le varie  tipologie cellulari sono da  ascriversi  al modo con cui i geni vengono espressi. Partendo da questi semplici presupposti i ricercatori del MIT hanno elaborato una rivoluzionaria tecnica basata sulla chimica dei click (Click Chemistry appunto a proposito della quale ho già scritto qui: https://ilgeneegoista.blogspot.com/2022/10/il-nobel-per-chimica-2022cala-il-tris.html) per identificare i geni attivi in fase di trascrizione all'interno di singole cellule.

La metodologia proposta, che consiste nel sequenziare l'RNA nascente di una singola cellula per tradursi in una trascrizione coordinata onnicomprensiva, offre un'opportunità senza precedenti per indagare i processi molecolari che regolano l'espressione genica a livello cellulare. Per farla breve, questo approccio innovativo consentirebbe ai ricercatori di identificare con precisione quali geni siano attivamente trascritti in un dato momento e di studiare come tali processi siano regolati in condizioni sia fisiologiche che patologiche.

Tanto per far mente locale, giova ricordare che la trascrizione dell'RNA è un processo dinamico che non avviene in maniera continua, ma piuttosto attraverso fasi intermittenti. Questa natura intermittente della trascrizione consente ai geni di essere attivamente espressi in determinati momenti e silenziati in altri. A tutto ciò aggiungiamo che la tempistica con cui si manifestano queste accelerazioni nella trascrizione dei geni dipende ed è regolata dall'attività di alcune “regioni” del genoma, note come "intensificatori". Gli intensificatori, più semplicemente, sono sequenze di DNA non codificanti che agiscono come siti di legame per fattori di trascrizione e altri co-fattori, facilitando in tal modo l'interazione tra i regolatori genici e l’attività trascrizionale. In parole povere, quando un segnale stimola l'attivazione di uno specifico gene, gli intensificatori agiscono sotto forma di “ponti molecolari” consentendo una rapida e coordinata accelerazione della trascrizione in quella regione del genoma.

Il Professore Phil Sharp, genetista e biologo del MIT, autore dell'articolo (https://www.nature.com/articles/s41586-024-07517-7#Sec8), ha recentemente sottolineato l'importanza di questa innovativa metodologia che consente ai ricercatori di osservare con precisione temporale l'attivazione della trascrizione genica. In sostanza, questo approccio avanzato permetterebbe di misurare con estrema precisione i cambiamenti nella trascrizione genica nel corso del tempo fornendo una prospettiva senza precedenti sulla dinamica dell'espressione genica a livello cellulare tracciando i momenti in cui determinati geni vengono attivati in modo massimale e conseguentemente esaminando come tali eventi siano correlati con l’attività degli intensificatori nel genoma.

Dal punto di vista pratico, per mettere in atto una simile metodologia i ricercatori hanno aggiunto alle cellule nucleotidi modificati contenenti uno speciale gruppo alchino. Durante una fase di accelerazione trascrizionale, i nucleotidi modificati sono stati incorporati nell'RNA. Il passo successivo è stato quello di isolare i nuclei dalle singole cellule per annettere un DNA barcode (in parole semplici uno strumento basato su sequenze di DNA) ai gruppi alchinici sui nucleotidi modificati grazie all’impiego della reazione di cicloaddizione azide-alchino catalizzata dal rame e cioè una delle reazioni chimiche più “eleganti” ed efficienti della Click Chemistry. In conclusione, essendo ogni DNA barcode unico per ogni nucleo di ogni singola cellula, i ricercatori hanno avuto l’opportunità di tracciare esattamente quali geni stessero subendo un’accelerazione di trascrizione all’interno di ogni specifica cellula.

Resta il fatto che lo studio è stato condotto utilizzando cellule staminali embrionali del topo, per cui non sappiamo ancora cosa potrà accadere quando dal laboratorio i trials verranno trasferiti sull’uomo per riprodurre al meglio lo stesso processo dimostrando benefici, sicurezza ed affidabilità. Tuttavia, vista la potenzialità indubbia di una simile scoperta, la “scommessa” può essere accettata in vista di un futuro sviluppo di nuovi trattamenti per molte malattie su base genetica.

L’EMA APPROVA AWIQLI l’INSULINA A SOMMINISTRAZIONE MONO SETTIMANALE PER I PAZIENTI DIABETICI MENTRE L’FDA E’ PIU’ CAUTA.

Già!!! Ma per quale tipologia di pazienti diabetici? Quella con diabete tipo 1 (detto anche insulino-dipendente), quella con diabete tipo 2 (detto anche non-insulino-dipendente), entrambe, solo una di loro o cosa? Sarebbe davvero desolante se la triste vicenda del vaccino anglo-svedese-italiano Vaxzevria non avesse insegnato nulla in tema di autorizzazioni e comunicazione.

Per chi non lo rammentasse tra la fine del 2020 ed il 2021 mentre l’EMA, più per questioni politiche che altro, andava avanti a spron battuto a colpi di nullaosta, negli USA la musica era molto diversa dal momento che all’FDA i trials condotti proprio non quadravano un granché, tanto da richiederne di supplementari.

Ora, con Awiqli, la rivoluzionaria insulina icodec della Novo Nordisk, non vorrei assistere allo stesso film, sia pure con i dovuti distinguo. Il comitato dell’EMA ha affermato in una nota che l’insulina settimanale “sarà utilizzata principalmente nei pazienti con diabete di tipo 2 e dovrebbe essere utilizzata solo nei pazienti con diabete di tipo 1 per i quali si prevede un chiaro beneficio dalla somministrazione una volta alla settimana”(https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/awiqli). Precisamente, nella sezione Why is Awiqli authorised in the EU si può leggere: “For type 1 diabetes, there are concerns about the higher risk of hypoglycaemia compared to daily long-acting insulin. People with type 1 diabetes should therefore only be started on Awiqli if there are clear benefits of a weekly treatment. Side effects were considered manageable with hypoglycaemia being the most common side effect.

The European Medicines Agency therefore decided that Awiqli’s benefits are greater than its risks and that it can be authorised for use in the EU”.

Tradotto: “Per il diabete di tipo 1, ci sono preoccupazioni circa il rischio più elevato di ipoglicemia rispetto all’insulina ad azione prolungata giornaliera. Le persone con diabete di tipo 1 dovrebbero quindi iniziare il trattamento con Awiqli solo se ci sono chiari benefici derivanti da un trattamento settimanale - (al che risorge spontanea la domanda…chiari benefici?…ma chi lo stabilisce? I singoli Centri Antidiabetici?…in base a quali evidenze e criteri?… o gli Enti Regolatori?) - Gli effetti collaterali sono stati considerati gestibili e l’ipoglicemia è stato l’effetto collaterale più comune. L’Agenzia europea per i medicinali ha quindi deciso che i benefici di Awiqli sono superiori ai suoi rischi e che può essere autorizzato per l’uso nell’UE”.

Aggiungiamo poi che l’informazione mediatica, come spesso accade, fa la sua parte senza apparenti distinzioni del tipo: “L’insulina settimanale è una innovazione attesa da tempo sia per le persone con diabete di tipo 1 e 2, per gli effetti positivi sia dal punto di vista clinico che sociale - sottolinea il presidente della Società italiana di diabetologia (SID) -. Auspichiamo quindi che Aifa dia il suo nullaosta all’approvazione di questa insulina innovativa, che coniuga benefici clinici a sostenibilità ambientale grazie alla diminuzione nel numero di penne utilizzate e quindi all’uso della plastica”. (https://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/medicina-e-ricerca/2024-05-28/medici-e-pazienti-l-insulina-settimanale-rivoluzione-la-gestione-diabete-aifa-agisca-presto-161744.php?uuid=AFWyGShB).

Una comunicazione come spesso accade piuttosto “fumosa”, visto che comunque si raccomanda anche la seguente indicazione: “In patients with type 1 diabetes mellitus, Awiqli must be combined with short-acting insulin to cover mealtime insulin requirements” (Nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, Awiqli deve essere associato a insulina ad azione rapida per coprire il fabbisogno insulinico durante i pasti) e precisamente nella sezione “How Awiqli is used” (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/awiqli), con tanti saluti al beneficio della mono-somministrazione ed alla sostenibilità. 

Fumosa…soprattutto se confrontata con le decisione dell’FDA che ha provveduto, al contrario dell’EMA, ad alzare l’asticella, soprattutto per i pazienti con diabete di tipo 1. 

Il Comitato indipendente di esperti dell’ FDA sui farmaci endocrinologici e metabolici ha infatti optato per dichiarare che l’impiego di Awiqli negli adulti con diabete di tipo 1 comporta rischi eccessivi per raccomandarne l’approvazione in questa popolazione. Più nello specifico con una votazione di 7 contro 4 si è voluto precisare che la Novo Nordisk non ha dimostrato che i benefici della sua insulina icodec a lunga durata d'azione superassero i rischi di sviluppare collateralmente una indesiderata ipoglicemia clinicamente significativa, a volte anche grave nei pazienti adulti con diabete di tipo 1.(Sebbene non sia stato discusso durante la riunione, giova anche aggiungere che il farmaco è in fase di REVISIONE anche per gli adulti con diabete di tipo 2). Dati alla mano, nello studio ONWARDS 6 (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)02179-7/fulltext#%20), coloro che assumevano Awiqli presentavano l’80% in più di probabilità di manifestare episodi ipoglicemici moderati o gravi rispetto a quelli che assumevano l’insulina degludec. La stessa Novo Nordisk ha riconosciuto questa evidenza, impegnandosi in ulteriori controlli e studi tanto che il portavoce ufficiale ha dichiarato: "Continueremo a lavorare a stretto contatto con l’ FDA per identificare i prossimi passi necessari per contribuire a fornire questa nuova opzione di trattamento per gli adulti che convivono con il diabete”.

Quanto all’efficacia Awiqli una volta alla settimana, sempre nei soggetti con diabete di tipo 1, si è rivelato efficace quanto le iniezioni multiple giornaliere di insulina degludec, il farmaco insulinico comparatore impiegato nello studio cardine di fase 3 ONWARDS 6. Questi sono in sintesi i motivi per cui i membri del Comitato Consultivo hanno concluso che Awiqli non offre vantaggi significativi rispetto all’attuale gold standard terapeutico per questa tipologia di pazienti. (https://www.fdanews.com/articles/213737-risk-of-hypoglycemia-trips-once-weekly-insulin-at-adcomm).

Ad onor del vero, sebbene l’FDA di solito segua le raccomandazioni del suo panel di esperti, non è obbligata a farlo anche se la “storia” ci suggerisce che molto raramente si è assistito ad una inversione di rotta. 

Che la votazione sia stata controversa non c’è dubbio, tuttavia hanno prevalso i voti negativi per l’utilizzo nei pazienti con diabete di tipo 1 (7 a 4, come già scritto). Non a caso il presidente della commissione, Cecilia C. Low Wang, professoressa di medicina presso l'Anschutz Medical Campus dell'Università del Colorado, ha votato no, sia pure a malincuore, dichiarando: “penso che avere a disposizione più opzioni terapeutiche sia estremamente importante per i miei pazienti con diabete, in particolare per i miei pazienti con diabete di tipo 1, perché al momento si tratta di un'area poco studiata. Tuttavia temo che l'approvazione di icodec sulla base di dati ancora inadeguati potrebbe rivelarsi un'operazione in grado di disincentivare ulteriori studi che ritengo necessari per poter impiegare l’Awiqli in modo sicuro nei pazienti con diabete di tipo 1."

In conclusione, l’EMA, con la sua approvazione, enuncia la raccomandazione che “le persone affette da diabete di tipo 1 dovrebbero iniziare la terapia con Awiqli solo se il trattamento settimanale apporta chiari benefici”, senza tuttavia precisare alcun raziocinio né di identificazione dei criteri con cui stabilire come si individui l’apporto di tali “chiari benefici”, né del perchè e per quale definita sotto- popolazione di pazienti con diabete di tipo 1. 

Il Panel di Esperti del Comitato consultato dall’FDA, al contrario e molto più semplicemente, ha sì concordato che l'insulina icodec potrebbe giovare ad una sotto-popolazione di pazienti con diabete di tipo 1, ma senza trovare alcun consenso su quale possa essere questo sottogruppo di pazienti. In soldoni, la palla è stata rispedita al mittente, sostenendo che è responsabilità della Novo Nordisk identificare questa popolazione, testare il farmaco esclusivamente su di essa e dimostrarne la sicurezza in un altro studio clinico. Della serie…se (il ragionamento) fila…non fa un grinza.