FACCIAMO IL PUNTO SULLE CURE DOMICILIARI PER INFEZIONI DA COVID-19

 

Abbiamo già trattato in parte tale argomento ( e questo è link: https://ilgeneegoista.blogspot.com/2021/07/vaccini-e-farmaci-un-team-vincente.html ) invitando, e qui lo ribadiamo, a non cadere nella deleteria contrapposizione tra farmaci e vaccini, al momento unica arma efficace per sconfiggere il Sars Cov 2 con tutte le varianti al seguito, ed ora  cercheremo di approfondire al meglio l’argomento entrando nel dettaglio di quali farmaci siano efficaci, quando e, soprattutto come, sulla linea degli studi che si basano sull’EBM ( Evidence Based Medicine ).

Le raccomandazioni della Infectious Disease Society of America (IDSA) di cui ho allegato la diapositiva e che potrete trovare q questo link:

https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

riportano le Linee Guida da seguire nel trattamento dei pazienti ambulatoriali con malattia lieve-moderata dalle quali si evince che l’unico trattamento terapeutico consigliato è quello con gli AMb, ossia gli anticorpi monoclonali (bamlanivimab + etesevimab o casirivimab + imdevimab o Sotrovimab), fatta eccezione per l’impiego di ivermectin (un anti parassitario) ma solo nel corso di Trials Clinici, peraltro con una grado di raccomandazione molto basso, e “bocciano” i trattamenti con:

IDROSSICLOROCHINA ( e l’equivalente Clorochina )

IDROSSICLOROCHINA + AZITROMICINA

LOPINAVIR + RITONAVIR

CORTICOSTEROIDI

TOCILIZUMAB

PLASMA DA CONVALESCENTE

REMDESIVIR

FAMOTIDINA

BAMLANIVIMAB IN MONOTERAPIA

BARICITINIB + REMDESIVIR

BARICITINIB + REMDESIVIR + CORTICOSTEROIDI

( letta così, a beneficio dei malpensanti che vedono manipolazioni ovunque, parrebbe la rivincita di LittlePharma vs BigPharma, ma meglio lasciar cadere questo discorso ). Per chi fosse interessato alla diapositiva, chiariamo che i contrassegni accanto ad ogni farmaco, indicano il Grado di affidabilità delle migliori evidenze (cioè prove di efficacia) biomediche al momento disponibili.

⨁⨁⨁⨁       Alto

⨁⨁⨁◯       Moderato

⨁⨁◯◯       Basso

⨁◯◯◯       Molto Basso

Le LineeGuida del NIH (National Institute of Health), non sono da meno ed anche per queste allego link e Tabella.

https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/about-the-guidelines/whats-new/

In sintesi anche queste Linee Guida raccomandano soltanto l’uso degli AMb. Il trattamento dei sintomi prevede l’impiego di antipiretici, antitussigeni ed analgesici “da banco”, mentre per l’impiego di trattamenti preventivi/terapeutici alternativi, a base di sali minerali, vitamine (specialmente C e D) ed integratori vari, non si sono raccolte validazioni scientifiche sufficienti ad indicarli o contro indicarli. L’impiego del desametasone o di altri corticosteroidi sistemici, viene suggerito per quei pazienti con altre patologie concomitanti. In ultima analisi, l’unico antivirale approvato da FDA e’ il remdesivir, ma essendo somministrabile e.v. (Via endovenosa), il suo impiego è riservato al paziente ospedalizzato.

Ricordando che in Italia, anche gli AMb sono stati approvati solo per uso ospedaliero e quindi NON PER LE CURE DOMICILIARI, l’offerta terapeutica non è affatto così ampia, per cui occhio a non banalizzare il problema irridendo goffamente ciò che viene attualmente proposto.

Lungi quindi dal rinnegare l’utilizzo delle terapie precoci domiciliari che rappresentano un significativo passo in avanti rispetto alla “vigile attesa”, soprattutto per la riduzione sintomatologica della malattia ed il rischio di evitabili ospedalizzazioni,ma ribadendo fermamente che non sono in grado di impattare favorevolmente sul modificare una eventuale evoluzione peggiorativa della stessa e men che meno di guarirla dal momento che non sono ancora stati prodotti farmaci antivirali selettivi contro il virus e somministrabili a domicilio, ribadendo a tal proposito l’essenzialità del vaccino, propongo quanto suggerito dal Gruppo di Lavoro sui farmaci di PDO per la Cura Domiciliare dell’infezione da Covid-19 composto dagli Autori:

-Piero Sestili, Ordinario Farmacologia, Università di Urbino Carlo Bo

-Guido Sampaolo, MMG - Area Vasta 2 Asur Marche

-Aldo Manzin,Ordinario Microbiologia e Microbiologia clinica, Università Cagliari

-Mario Puoti, Medico Chirurgo

-Paolo Bonilauri, Biologo Dirigente Istituto Zooprofilattico Sperimentale Lombardia ed Emilia Romagna

-Carmela Fimognari, Professore Ordinario di Farmacologia e Tossicologia - Università di Bologna

-Alessandra Petrelli, MD, PhD, medico ricercatore, specialista in Medicina Interna

-Maria Luisa Iannuzzo, Medico Legale Dipartimento di Prevenzione Aulss 9 Scaligera Nucleo Operativo Covid

-Marilena Apuzzo, Dirigente medico di Psichiatria Area Vasta 1 ASUR Marche

-Chiara Barbieri Ardigò, Paziente esperto EUPATI, Az. USL-IRCCS di Reggio Emilia

-Silvia Brizzi, Avvocato

-Federica Galli, PhD, psicologo clinico, ricercatore, Ospedale San Paolo, Milano

-Stefano Tasca,  MD, Roma

-Giacomo Testa, Infermiere AUSL Bologna

e con la revisione critica di Giuseppe Remuzzi (Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, IRCCS, Bergamo) e Claudio Puoti (Centro di Epatologia dell’ Istituto INI di Grottaferrata), suggerisce le seguenti considerazioni:

[ FANS

Fino ad oggi a i FANS (aspirina, ibuprofene, nimesulide, diclofenac, arcoxib) è stato preferito il paracetamolo, immeritatamente ritenuto più sicuro. A differenze dei FANS però il paracetamolo è privo di effetti antinfiammatori e antiaggreganti, potenzialmente utili per contenere l’evoluzione di COVID-19. Il paracetamolo, in sintesi, promuove unicamente un forte mascheramento dei sintomi, sottraendo al medico una lettura obiettiva dei sintomi (dolori muscoloscheletrici, mal di testa, febbre) fin quando questi non sono più coercibili [2].

I FANS, invece oltre ad alleviare i sintomi come e quanto il paracetamolo, potrebbero evitare che le “cedole infiammatorie” inizino a maturare presentando poi un conto più salato di quanto atteso nei giorni successivi, e tenere sotto controllo l’aggregazione piastrinica coinvolta nell’innesco delle microtrombosi diffuse [2]. La temuta gastrolesività dei FANS, per trattamenti non superiori ai 5-7 giorni non costituisce un problema, ma può essere prevenuta laddove ritenuto necessario con gli inibitori di pompa protonica. I COXIB, se non sussistono specifiche controindicazioni, rappresentano una opzione non gastrolesiva e più potente dei FANS tradizionali [3].

Cortisonici

I cortisonici hanno dimostrato una significativa efficacia, sono da mesi utilizzati in ambito ospedaliero e ugualmente riconosciuti anche nella gestione del paziente domiciliari [4]. Restano ancora controversie sulla tempistica della loro somministrazione: le linee guida AIFA, ad esempio, peccano di eccessivo attendismo. Noi riteniamo che, poiché la velocità con cui i vari attori dell’infiammazione entrano in scena non è costante, e poiché l’evoluzione infiammatoria può essere travolgente, i cortisonici andrebbero somministrati non appena le condizioni del paziente sono giudicate meritevoli dal medico curante, senza tergiversare. In linea con la loro farmacodinamica, i  cortisonici  devono essere somministrati a dose piena (desametasone: 6 mg/die, metilprednisolone 32 mg/die, prednisone: 40 mg/die, idrocortisone: 160 mg/die). 

Antibiotici

Le sovrainfezioni batteriche si sviluppano nel 10-15% dei pazienti COVID-19 (1), e quindi la pandemia non deve essere l’occasione per un generalizzato e pericoloso abuso di antibiotici. Tuttavia, nel caso si sospetti fondatamente di sovrainfezioni, riteniamo più corretto il ricorso ad agenti battericidi ad ampio spettro d’azione quali le penicilline, le cefalosfosporine o i fluorochinoloni [5], piuttosto che batteriostatici a spettro modesto. Dal momento che sono stati rilevati casi di sovrainfezioni da micoplasmi (principalmente M.Pneumoniae), è utile ricordare che solo i fluorochinoloni sono anche attivi verso questi patogeni.  Per   assicurare copertura verso i micoplasmi nel caso si scelgano i beta-lattamici, si può puntare sull’associazione con azitromicina o altri macrolidi [5].

Riteniamo che questo sia l’unico uso razionale dell’azitromicina [6]: non ha senso - come veniva consigliato in molte linee guida  fino a poche settimane fa - prescriverla da subito poiché il suo supposto potenziale antivirale ed antinfiammatorio si è rivelato poco rilevante. La somministrazione prematura di azitromicina potrebbe invece promuovere fenomeni di disbiosi intestinale e polmonare, nonché selezionare ceppi di batteri resistenti.

La terapia antibiotica va sempre accompagnata – se non la si fosse già iniziata - dall’assunzione di probiotici.

Eparina

Quando sussistono condizioni sopravvenenti o preesistenti (es: sindrome da immobilizzazione in particolare nel paziente anziano ricoverato in Casa di Riposo o RSA; ridotta mobilità, ovviamente assai frequente se il paziente si sente spossato) che possano favorire  il rischio di evoluzione verso un quadro microtrombotico, l’eparina a basso peso molecolare andrebbe prescritta alla dose profilattica standard di 4000 UI/die, essendo stato dimostrato il beneficio in studi condotti su un ampio numero di pazienti non ospedalizzati [7].

 

Antivirali contro SARS-CoV-2

Nessuno degli antivirali sin qui utilizzati ha trovato un riscontro pienamente positivo negli studi clinici presi in considerazione dalle Autorità. Tuttavia, se i farmaci sin qui proposti venissero riabilitati [8] o se ne aggiungessero altri, andrebbero  somministrati sin dalla diagnosi. Merita un cenno l’idrossiclorochina che, proprio per la contraddittorietà dei risultati [9,10], è stata riammessa per l’uso off-label in COVID-19 a seguito di un’ordinanza del Consiglio di Stato in attesa di dati più chiari.

Supplementi e vitamine

Alcune molecole e preparati possiedono un potenziale di utilità sia come strategia preventiva che come terapia aggiuntiva. Si tratta delle vitamine D e C [11], della N-Acetilcisteina [12] e di specifici probiotici [13]. L’uso si questi semplici e sicurissimi prodotti – oggetto di un poco comprensibile scetticismo - potrebbe aumentare la resilienza dei soggetti a rischio, ristabilendo anche un po’ di ordine nella confusa moltitudine di supplementi e integratori dall’utilità solo supposta e spesso dubbia ].

Bibliografia

1.        Suter F, Perico N, Cortinovis M, et al. A recurrent question from a primary care physician: How should I treat my COVID-19 patients at home? An update. Clin Med Invest. 2020.

2.        Sestili P, Fimognari C. Paracetamol-Induced Glutathione Consumption: Is There a Link With Severe COVID-19 Illness? Frontiers in pharmacology. 2020;11:579944.

3.        Baghaki S, Yalcin CE, Baghaki HS, et al. COX2 inhibition in the treatment of COVID-19: Review of literature to propose repositioning of celecoxib for randomized controlled studies. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2020 Dec;101:29-32.

4.        Rello J, Waterer GW, Bourdiol A, et al. COVID-19, steroids and other immunomodulators: The jigsaw is not complete. Anaesthesia, critical care & pain medicine. 2020 Dec;39(6):699-701.

5.        Beović B, Doušak M, Ferreira-Coimbra J, et al. Antibiotic use in patients with COVID-19: a 'snapshot' Infectious Diseases International Research Initiative (ID-IRI) survey. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2020 Nov 1;75(11):3386-3390.

6.        Verdejo C, Vergara-Merino L, Meza N, et al. Macrolides for the treatment of COVID-19: a living, systematic review. Medwave. 2020 Dec 14;20(11):e8074.

7.        Rentsch CT, Beckman JA, Tomlinson L, et al. Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of COVID-19 mortality: a nationwide cohort study of hospitalized patients in the United States. medRxiv : the preprint server for health sciences. 2020 Dec 11.

8.        Paul SS, Biswas G. Repurposed Antiviral Drugs for the Treatment of COVID-19: Syntheses, Mechanism of Infection and Clinical Trials. Mini reviews in medicinal chemistry. 2020 Dec 22.

9.        Younis NK, Zareef RO, Al Hassan SN, et al. Hydroxychloroquine in COVID-19 Patients: Pros and Cons. Frontiers in pharmacology. 2020;11:597985.

10.      Carafoli E. Chloroquine and hydroxychloroquine in the prophylaxis and therapy of COVID-19 infection. Biochemical and biophysical research communications. 2020 Sep 30.

11.      Name JJ, Souza ACR, Vasconcelos AR, et al. Zinc, Vitamin D and Vitamin C: Perspectives for COVID-19 With a Focus on Physical Tissue Barrier Integrity. Frontiers in nutrition. 2020;7:606398.

12.      Zhou N, Yang X, Huang A, et al. The potential mechanism of N-acetylcysteine in treating COVID-19. Current pharmaceutical biotechnology. 2020 Dec 28.

13.      Donati Zeppa S, Agostini D, Piccoli G, Stocchi, V. and Sestili, P.. Gut Microbiota Status in COVID-19: An Unrecognized Player? Frontiers in cellular and infection microbiology. 2020;10:576551.